1つ前のページに戻る 戻る

介護老人福祉施設の指定事項その他の変更届

2024 年 9 月 26 日

介護老人福祉施設の指定基準等の指定事項その他の変更届に必要な様式は次のとおりです。

１　変更届が必要な項目
　　
変更の手続き【介護老人福祉施設】.pdf変更の手続き【介護老人福祉施設】.pdf
520KB
　
　　　
２　届出様式
介護給付費算定等変更届.xls介護給付費算定等変更届.xls
30KB

変更届出書.xlsx変更届出書.xlsx
50KB

８　施設（建物）の平面図.xls８　施設（建物）の平面図.xls
15KB

１４　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx１４　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx
275KB

１４　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xlsx１４　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xlsx
91KB

１６　誓約書.xlsx１６　誓約書.xlsx
25KB

１７　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls１７　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls
28KB

２０　介護給付費算定体制一覧表.xls２０　介護給付費算定体制一覧表.xls
83KB

２１　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx２１　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xlsx
16KB

２１　栄養マネジメント体制に関する届出書.xlsx２１　栄養マネジメント体制に関する届出書.xlsx
17KB

２１　日常継続支援加算に係る届出書.xlsx２１　日常継続支援加算に係る届出書.xlsx
17KB

２１　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xlsx２１　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xlsx
22KB

２１　看護体制加算に係る届出書.xlsx２１　看護体制加算に係る届出書.xlsx
16KB

２１　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx２１　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx
20KB

２１　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xlsx２１　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xlsx
16KB

２１　看取り介護体制に係る届出書.xlsx２１　看取り介護体制に係る届出書.xlsx
16KB

２１　認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx２１　認知症専門ケア加算に係る届出書.xlsx
20KB

２１　認知症チームケア推進加算に関する届出書.xlsx２１　認知症チームケア推進加算に関する届出書.xlsx
96KB

２１　褥瘡マネジメントに関する届出書.xlsx２１　褥瘡マネジメントに関する届出書.xlsx
16KB

２１　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx２１　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx
76KB

２１　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx２１　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx
23KB

２１　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx２１　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx
22KB

２１　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls２１　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls
95KB

２１　障害者生活支援体制に係る調書.doc２１　障害者生活支援体制に係る調書.doc
35KB

２２～２４　他法令に関する状況の申出書.xls２２～２４　他法令に関する状況の申出書.xls
37KB


※協力医療機関の変更についてはこちらをご覧ください。
https://www.kaigo.pref.yamaguchi.lg.jp/cms/3371.html



（記入例）介護給費算定等変更届.xls（記入例）介護給費算定等変更届.xls
40KB

（記入例）変更届出書.xlsx（記入例）変更届出書.xlsx
51KB

（記入例）１６　誓約書【令和６年４月版】 .xlsx（記入例）１６　誓約書【令和６年４月版】 .xlsx
26KB

（記入例）１７　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls（記入例）１７　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls
35KB

（記入例）２０　介護給付費算定体制一覧表（R7.4～）.xls（記入例）２０　介護給付費算定体制一覧表（R7.4～）.xls
83KB

（記入例）２１　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls（記入例）２１　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls
32KB

（記入例）２１　栄養マネジメント体制に関する届出書.xls（記入例）２１　栄養マネジメント体制に関する届出書.xls
73KB

（記入例）２１　日常継続支援加算に係る届出書.xlsx（記入例）２１　日常継続支援加算に係る届出書.xlsx
19KB

（記入例）２１　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xls（記入例）２１　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xls
81KB

（記入例）２１　看護体制加算に係る届出書.xls（記入例）２１　看護体制加算に係る届出書.xls
47KB

（記入例）２１　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls（記入例）２１　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls
82KB

（記入例）２１　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xls（記入例）２１　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xls
75KB

（記入例）２１　看取り介護体制に係る届出書.xls（記入例）２１　看取り介護体制に係る届出書.xls
81KB

（記入例）２１　褥瘡マネジメント体制に関する届出書.xls（記入例）２１　褥瘡マネジメント体制に関する届出書.xls
69KB

（記入例）２１　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx（記入例）２１　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書.xlsx
79KB

（記入例）２１　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx（記入例）２１　生産性向上推進体制加算に係る届出書.xlsx
25KB
　　　　　　　　　　
（記入例）２１　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx（記入例）２１　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx
22KB

（記入例）２１　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls（記入例）２１　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls
104KB


３　その他の様式
指定辞退届出書.xlsx指定辞退届出書.xlsx
23KB

（記入例）指定辞退届出書.xlsx（記入例）指定辞退届出書.xlsx
24KB


　　　　
　　

1つ前のページに戻る 戻る

このページの先頭へ